Хирургия ожирения

          Одна из проблем современной медицины по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) – это избыточное патологическое ожирение, которое  достигло размеров пандемии (статистика ожирения по данным специалистов в области ожирения: эндокринологов, диетологов, терапевтов, хирургов). Ожирение - это не только эстетическая проблема, но это значительные риски развития таких заболеваний, как ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, артроза и проблем в половой сфере. Комплекс этих заболеваний связанных с ожирением, получил название метаболический синдром (МС). Степени ожирения определяется индексом массы тела (ИМТ). При индексе массы тела более 35 кг/м2, врачи всего мира рассматривают как патологическое или морбидное ожирение, которое, как правило, не поддается консервативным (не хирургическим) методам лечения.

           Людям с индексом массы тела более 35 кг/м2, особое сочетание с метаболическим  синдромом, показано хирургическая коррекция массы тела. Опыт использования консервативных методик: лекарственные препараты, физические нагрузки, различные диеты, как правило, оказывают временный эффект. Поэтому на сегодняшний день, в России приняты национальные рекомендации по лечению ожирения под редакцией академика Дедова (президент академии медицинских наук РФ), в которых, людям страдающим ожирением с индексом массы тела больше 35 кг/м2 показаны следующие операции: бандажирование желудка, «рукавная» резекция желудка (вертикальная гастропластика), гастрошунтирование, и билипанкреотическое шунтирование.

В журнале "Obesity Surgery" опубликован доклад о состоянии бариатрической хирургии в мире за 2011 год. Предыдущий доклад датирован 2008 годом, то есть доклад готовится один раз в несколько лет. Это делается намеренно, для того, чтобы тенденции развития бариатрической хирургии были ярче обозначены.

Итак, как же выглядит бариатрическая хирургия в мире:

Обшее количество бариатрических операций в мире не изменилось, и составляет примерно 340000 операций в год. А вот структура видов операций по уменьшению желудка существенно изменилась:

  • Желудочное шунтирование по сравнению с 2008 годом уменьшилось с 49.0% до 46.6%.
  • Бандажирование желудка по сравнению с 2008 годом уменьшилось с 42.3% до 17.8%.
  • «Рукавная» гастрэктомия (СЛИВ) по сравнению с 2008 годом выросла с 5.3% до 27.89%.
  • БПШ (билипанкреатическое шунтирование) по сравнению с 2008 годом уменьшилось с 4.9% до 2.1%.

 

ООО «Казанский центр хирургии «Пластика «+» придерживаясь вышеперечисленных рекомендаций выполняет следующие операции: лапароскопическое бандажирование желудка; лапароскопическая «рукавная» резекция желудка; гастрошунтирование и билипанкреатическое шунтирование.

Бандажирование желудка и резекция (вертикальная гастропластика) – относится к рестриктивным типам операции, целью которых является уменьшение объема и проходимости желудка. При бандажировании желудка накладывается кольцевидный регулируемый бандаж на пищеводно-желудочный переход, при этом формируется малый желудочек объемом 50 мл. Таким образом, пациент не может принять большой объем пищи.

Рисунок 1. Бандажирование желудка. Схема операции (слева до операции; справа после операции) 1 – желудок, 2 – пищевод, 3 - двенадцатиперстная кишка, 4 - линия установки кольца на желудке, 5 - малый желудочек над кольцом , 6 – кольцо, 7 - соединительная трубочка, 8 – порт.

Съеденная пища сразу заполняет малый желудочек и вызывает очень быстрое чувство насыщения. Таким образом, человек может съесть совсем немного пищи за один раз, общее количество потребляемых калорий резко уменьшается, и начинается потеря веса.

Желудочный бандаж, который накладывается на желудок, представляет собой сложное устройство, имеющее гидравлическую систему (рисунок 2).

Рисунок 2. Устройство желудочного бандажа - кольцо - порт - соединительная трубка

Гидравлическая система бандажа представляет собой манжету, которая закреплена на внутренней поверхности кольца, и которая может раздуваться. Через соединительную трубочку манжета соединена с устройством, которое называется "порт". Порт располагается под кожей живота. Порт предназначен для того, чтобы через него заполнять всю систему жидкостью (раствором соли). Заполнение системы жидкостью приводит к тому, что внутренний просвет кольца уменьшается. И наоборот, удаление части жидкости из системы приводит к увеличению просвета. Таким образом, мы имеем возможность точно регулировать просвет сужения под потребности данного конкретного пациента.

Регулировка желудочного бандажа производится не сразу при операции бандажирования желудка, а через 2 месяца, только после того, как кольцо хорошо укрепится в тканях. Технически такая регулировка делается очень просто — порт пунктируется тонкой иглой через кожу, и в него вводится около 5 мл жидкости. Эта процедура практически безболезненная и занимает 3–5 минут. Иногда для качественного подбора просвета сужения требуется несколько регулировок.

После наложения кольца на желудок требуется особый режим питания. Этот режим заключается в том, что нельзя одновременно принимать твердую пищу и пить жидкость. Дело в том, что жидкость может размывать съеденную пищу, и эффект операции бандажирования желудка может исчезать. Поэтому вам придется пить до еды, или через 1–1.5 часов после еды. Несоблюдение этого принципа приведет к снижению эффективности операции.

В настоящее время операция по наложению кольца на желудок делается без разреза, через несколько проколов (лапароскопическое наложению кольца). Ход операции при этом контролируется на экране особого телевизора — монитора. Такая современная операция называется "лапароскопическое бандажирование желудка". К преимуществам такой операции по сравнению с традиционной операцией, которая делается через разрез, относят высокий косметический эффект, практически безболезненное протекание послеоперационного периода, отсутствие необходимости соблюдать постельный режим, и очень быстрое полное восстановление пациента.

 

Каковы преимущества установки кольца на желудок (бандажирования желудка)

1.   Бандажирование желудка - менее травматичный метод по сравнению с другими хирургическими способами лечения ожирения, поскольку при бандажировании желудка целостность стенки желудочно–кишечного тракта не нарушается.

2.   Бандажирование желудка - это  единственный метод, который дает возможность точной регулировки диаметра создаваемого сужения в послеоперационном периоде.

3.   Данный метод операции полностью обратим. Если вдруг по каким–либо причинам потребуется удаление бандажа, анатомия желудочно–кишечного тракта восстанавливается сразу и полностью. Другие операции, например вертикальная гастропластика, для восстановления первоначального состояния требует реконструктивной операции.

4.   Поскольку операция «Бандажирование желудка» делается через проколы, период пребывания пациента в клинике очень короткий, а восстановление в послеоперационном периоде наиболее быстрое из всех методов хирургического лечения.

Рукавная резекция (вертикальная гастропластика)  - заключается в иссечении большей части желудка с формированием его в виде узкой трубы. При этом, пациент также не может принять значительное количество пищи, затрудняется ее прохождение, а также удаляется зона продуцирующая гормон голода – грилин. До настоящего времени, бандажирование желудка занимало первое место по количеству операций по ожирению, особенно в Европе. Однако, за последние 5 лет доля «рукавных» резекций в количестве операций значительно возросла, и является методом выбора на сегодняшний день.

Во время рукавной гастропластики желудок разрезается, с формированием длинного, тонкого рукава, напоминающего по размеру и форме банан. «Рукав» создается при помощи специальной трубки, которая помещается в желудок через рот (под наркозом, конечно). Желудок ушивается вокруг этой трубки специальными сшивающими скобами (скрепками); оставшаяся часть желудка удаляется через небольшой прокол в передней брюшной стенке.

Почему худеют после «рукавной» гастропластики?

Как и при шунтировании желудка, удаляется часть, продуцирующая грилин, гормон ответственный за чувство голода. Оставшаяся часть желудка достаточно мала, конечно, также как и небольшой желудок после шунтирования, эта часть может растягиваться. После шунтирования емкость желудка составляет порядка 20 кубических сантиметров, и может вместить около 100 мл пищи. После гастропластики емкость желудка составляет около 150 кубических сантиметров, но вы также будете наедаться, съедая около 100 мл пищи. Это может быть связано с низким уровнем грилина, но также причина в том, что пища сильнее давит на стенки тонкого желудка.

Почему мы выбираем «рукавную» гастропластику?

Во-первых, это относительно простая операция; поскольку не затрагивается кишечник, осложнений намного меньше. Не бывает непроходимости, «демпинг» синдрома, а также серьезного дефицита витаминов (пациентам все же рекомендуется принимать мультивитаминные комплексы после гастрэктомии, но только потому, что они очень мало едят; также необходимо дополнительно принимать витамин В12, поскольку он усваивается за счет желудка, большая часть которого удаляется во время операции). Также намного меньше риск возникновения язвы желудка после операции.

Возможные риски после «рукавной» гастропластики.

Также как и при других операциях, при «рукавной» гастропластике удаляется часть желудка, поэтому сохраняется риск кровотечения, несостоятельности швов и воспаления. В целом риск ниже, чем после шунтирования желудка, но если что-то случается, то последствия одинаковы. 

Первое время после операции некоторые пациенты испытывают тошноту. Как и при шунтировании желудка, со временем это проходит. Также, может образоваться стриктура, которую потребуется растягивать. 

Часть пациентов страдают от рефлюкса, но это легко контролировать правильным питанием и использованием антацидов. 

Шунтирующая операция – направлена на исключение части желудочно-кишечного тракта из акта пищеварения, что приводит к уменьшению всасывания пищи.

Гастрошунтирование, также является востребованной и эффективной операцией, занимая первое место в США среди других операций. Однако, гастрошунтирование показано при более высоких степенях ожирения, в сочетании с метаболическим синдромом.

Билипанкреатическое шунтирование используется крайне редко. Показание к нему, является выраженное ожирение и тяжелый метаболический синдром.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Лапароскопическое шунтирование желудка

с формированием желудочно кишечного соустья по Ру

Современная операция шунтирования желудка выполняется лапароскопически, то есть без разреза живота. Операция желудочного шунтирования, которая сочетает в себе два механизма лечения от избыточного веса: снижение всасывания питательных веществ (мальабсорбция) и уменьшение полости желудка. На сегодняшний день разработано большое количество вариантов операции шунтирования желудка, однако оптимальным, по целому ряду признаков, считается так называемое Roux–en–Y (по Ру) желудочное шунтирование. Суть такого шунтирования желудка заключается в том, что создается "малый желудок" объемом около от 20 до 50 мл путем пересечения желудка в верхней части, а затем к этому "малому желудку" подшивается петля тонкой кишки.

Схема желудочного шунтирования. Слева — исходная схема, справа — вид после операции. Стрелками обозначен короткий путь прохождения пищи после операции.

1.   Пищевод

2.   Желудок

3.   12–перстная кишка

4.   Желчный пузырь

5.   Желчные протоки

6.   Тонкая кишка

7.   Толстая кишка

8.   "Малый желудок" объемом 20 мл

9.    "Заглушенный" конец тонкой кишки соединенный с "малым желудком"

Во–первых, поскольку емкость "малого желудка" составляет всего 20 мл, человек не может съесть много пищи. Во–вторых, поскольку съеденная пища минует большую часть желудка и тонкой кишки, эта операция дает снижение всасывания питательных веществ. Короткий путь прохождения пищи на этой схеме обозначен стрелками.

Операция шунтирование желудка является "золотым стандартом" бариатрической хирургии в Северной Америке. В США и Канаде в 2004 году выполнено более 150 тысяч подобных вмешательств. Благодаря огромному статистическому материалу на сегодня можно с высокой степенью достоверности утверждать, что этот вид операции для снижения веса позволяет пациентам терять от 70 до 90 процентов избыточной массы тела. Кроме того, лапароскопический вариант желудочного шунтирования дает наименьшее количество осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с другими вмешательствами, влияющими на всасывание питательных веществ.

Если ваш ИМТ больше 50, в наибольшей степени вам подходит лапароскопическое шунтирования желудка, поскольку наложение кольца на желудок, скорее всего, будет не столь эффективно. Желудочное шунтирование дает самый сильный эффект при наименьшем количестве возможных отдаленных последствий.

Активное развитие бариатрической хирургии привело к неожиданным результатам. Выяснилось, что операции направленные на лечение ожирения приводят к излечению от сахарного диабета II типа, нормализации холестерина – липидного баланса и т.д. В США на сегодня, при наличии сахарного диабета эти операции выполняются при индексе массы тела 25 – 30. Лечебный эффект бариатрических операций на биохимическом, гормональном, физиологическом уровне до конца не изучен. Учитывая эти особенности, сейчас эти операции принято называть метаболической хирургией.

Наш центр занимается проблемой хирургического ожирения около 10 лет. В центре создана комплексная система подхода к обследованию лечения этих пациентов. Этими пациентами занимаются: эндокринолог, терапевт, бариатрический хирург, пластический хирург, психолог. Проводится тщательное лабораторное обследование, с оценкой функции желудочно-кишечного тракта эндокринной системы, психоэмоционального статуса пациента. На основе этих данных подбирается наиболее оптимальный способ лечения. Операции выполняются лапароскопическим способом. После операции стационарное лечение от 3-х до 5 суток. В последующем пациент в плановом порядке наблюдается до 2-х и более лет до стабилизации веса. При необходимости проводится дополнительная коррекция возможных метаболических нарушений. При возникновении, каких либо проблем связанных с операцией на любых сроках, мы готовы оказать соответствующую помощь.

За время работы в этом направлении мы овладели всеми видами бариатрических операций. Наиболее востребованными являются: бандажирование и «рукавная» резекция желудка. Результаты сопоставимы с мировыми стандартами по скорости и объему потери избыточной массы тела. Наибольший эффект наступает в ближайший год после операции.

 



* Порядок и условия предоставления медицинской помощи осуществляется в соотвествии с программой и территориальной программой.

* Данный интернет сайт, материалы и размещенные на нем цены, несмотря на регулярное обновление, несет информационный характер, и ни при каких условиях не является публичной оффертой, определяемой Положением ст. 437 ГК Рф.
Написать нам